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时间:2019-10-16 来源:未知 编辑:admin 热度:

  外科营养_基础医学_医药卫生_专业资料。外科营养 朱 曦 北京大学第三医院危重医学科 为什么要进行营养支持 50%的住院病人营养不良 禁食最长存活48天,没有营养支持的危重病人 只能存活30天,严重分解状态的危重病人无营 养支持只能够存

  外科营养 朱 曦 北京大学第三医院危重医学科 为什么要进行营养支持 50%的住院病人营养不良 禁食最长存活48天,没有营养支持的危重病人 只能存活30天,严重分解状态的危重病人无营 养支持只能够存活14天 严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状 态下分解加速,底物消耗增加 代谢调节异常 抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓 易发生合并症或并发症,病死率增加 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 ~ 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 营养不良在ICU患者中非常常见,曾报道发生率最高可达到 40%,并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality. Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373. 疾病不同,却会遇到同样的问题? 创伤 外科重症 内科重症 营养不良造成的危害 ICU患者 免疫功能损害 营养不良 换气动力损害 呼吸肌衰弱 机械通气延长 发病率死亡率 上升 需要营养支持治疗 Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373. 危重病人营养需求和摄入的矛盾 各种原因引起的 应激反应 消化道结构功能受损 摄食困难 高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质 摄入能量和 营养物质不足 机体对能量和 蛋白质的需要增加 营养不良——并发症、死亡率 重症患者营养支持治疗的意义 促进伤口愈合 改善消化道结构 营养支持 治疗的意义 减少损伤的 分解代谢反应 改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期 减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2008; 27(5):355-373. 重点内容 饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标 肠外营养 肠内营养 饥饿时的代谢变化 饥饿血糖下降 保护性措施: 胰岛素分泌↓ 人的活动↓ 基础代谢率↓ 机体代谢变化: 胰高血糖素↑ 生长激素↑ 儿茶酚胺↑ 肝糖原 血糖上升 糖原分解 糖异生 蛋白质水解↑ 肌糖原 脂肪水解↑ 四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49 天创造纪录 ? ? 2004年3月20日下午2时35分, 陈建民被工程车升至15米高、 专为其制造的透明玻璃房内, 他在里边禁食49天,挑战美 国魔术师大卫· 布莱恩创造的 “禁食43天吉尼斯世界记 录”。 5月7日电 7日下午15时35分, 被媒体誉为“东方超人”的 四川泸州市中医陈建民成功 挑战饥饿极限49天,走出玻 璃屋。至此,他也成功的创 造了禁食的吉尼斯世界记录。 四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49 天创造纪录 ? ? 经过49天的坚持,陈建 民挑战成功,从而成为 世界上忍耐饥饿时间最 长的人。 这次挑战行动引起了国 内外媒体的关注,英国 天空电视台、中国中央 电视台、新华社等国内 外媒体都对此进行了采 访。本网此前也对此进 行了追踪报道。 创伤、感染后的代谢变化 IL-1β IL-6 TNFα 儿茶酚胺↑ 胰高血糖素↑ 促肾上腺皮质激素↑ 肾上腺皮质激素↑ 抗利尿激素↑ 白三烯 多肽类物 前列腺素 一氧化氮 胰岛素抵抗 水钠潴留 高代谢状态 糖利用↓ 蛋白分解↑ 脂肪分解↑ 氮排出↑ 静息能量 消耗↑ 高血糖 高尿糖 创伤/感染后外科病人的能量变化 中小 中度 手术 禁食 后 -14-0 -2-4 -20 -10 0 多发性创伤 腹膜炎 长骨骨折 严重感染 +人工通气 5-25 13-31 28-55 52-72 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 正常 代谢率变化百分率 烧伤面积 10-20% 20-30% 30-40% 40- 50- 6050% 60%70% 应激时的能量消耗与蛋白丢失 应激状况下氮的移动 创伤或感染时机体代谢的特点: ? 机体能量消耗增加 创伤或感染时,能量消耗增加20~40% 大面积烧伤病人能量消耗增加50~100% ? 糖异生及脂肪动员增加 胰岛抵抗 ? 创伤或感染时机体代谢的特点: ? 水电解质及酸碱平衡失调 负氮平衡期 称为分解代谢期 ? ? 正氮平衡期 称为合成期 常见ICU患者的类型及其代谢特点 脓毒症和MODS 高代谢状态且途径异常;对外源性营 养底物利用率低,对蛋白消耗增幅增 大 胃肠屏障功能损害严重 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化,发 展过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 蛋白质能量营养不良逐渐加重 高分解代谢,很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症,糖利用率及糖耐量降低 代谢率高,体重减轻是营养不良的标志 不同程度的营养不良,体重下降,低蛋 白血症等心脏恶病质表现 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 创伤 急性肾功能衰竭 患 者 类 型 肝功能不全及 肝移植围手术期 急性重症胰腺炎 急慢性呼吸衰竭 心功能不全 胰岛素抵抗 (Insulin resistance, IR) 是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损,即一 定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。 外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性 降低,出现IR。轻者是术后恢复的有利因素,可以减少外 周组织对糖的利用,维持血糖水平,保证重要器官的能量 供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大 量能量,另一方面,机体糖氧化功能减低, IR的机理: 1 循环中对抗RI的物质增多:儿茶酚胺、皮质醇、胰高血 糖素、GH。 2 胰岛素受体下调:GH和胰高血糖素血症使RI受体下调, 皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。 3 胰岛素受体后缺陷。 营养状况评定 8月5日因“神经性厌食症”住院于 精研所;因鼻饲过程中突发呕吐后, 感全身麻木伴吐字不清,遂转入我 院急诊,神经科以“神经性厌食症; 恶液质;电解质紊乱”留院治疗。 近两年来因精神压力导致饮食减少, 体重由48Kg降至21.5 Kg,曾就诊 于多家医院。消化道造影示:胃下 垂,消化功能减退。2006年起闭经。 营养状况的评定 营养状况的评价由两部分组成:营养评价和代谢评价。 营养评价内容 1.体重 :体重低于标准体重的15%。 2.体质指数(BMI) BMI=体重(kg)/(身高(M))2 。正常值18.5 ~ 23。 3.三头肌皮皱厚度(TSF) 间接判断体内脂肪储备量。男/女11.3/14.9~13.7/18.1mm 。 4.上臂周径(AMC) 判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM) 。 5.肌酐身高指数(CHI) 尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关,判断骨骼肌分解程度。 营养状态的评定 营养评价内容 6.尿3—三甲基组氨酸测定 7.血清蛋白测定 8.细胞免疫功能 9.生物电阻抗 10.双能X线吸收法 营养状态的评定 代谢评价内容 1.氮平衡试验 氮平衡 = 入氮量 -24 小时尿液尿中尿素氮含量 +2-3g 。 2.重要脏器功能 肝肾功能 3.葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况 营养不良的诊断 参数 体重(理想正常值的%) 体质指数 三头肌皮周厚度(正常值的%) 上臂肌围(正常值的%) 肌酐身高指数(正常值的%) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 正常范围 90 18.5~23 90 90 95 30 2.0~4.0 营养不良 轻度 中度 重度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 60~79 16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 60 16 60 60 70 20 1.0 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d) 2 1500 ±1 1.6~2.0 1200~1500 -5~-10 1.2~1.5 800~1200 -10~-15 1.2 800 -15 白蛋白 1、生成量140-220mg.kg-1.d-1;2、应激状态下,肝脏停止生产白蛋白 营养不良的分类和特征 消瘦型营养不良(marasmus) 主要是能量缺乏,测量指标值下降,但血清 蛋白水平可基本正常。 恶性营养不良(Kwashiorkor) 主要是蛋白质缺乏,测量指标值基本正常, 血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降。 混合型(marasmic kwashiorkor) 蛋白质—能量缺乏型,可伴有脏器功能障碍,预 后差。 营养风险筛查方案 欧洲制定了营养风险筛查(Nutrition Risk Screen,NRS2002)方法。《NRS2002》方案采用评分, 对NR加以量度,其总分≥3分者,应立即行营养支持, <3分者,暂不行营养支持,但需每周复查NRS。 目前明确推荐应用《NRS2002》来判断患者是否需 要接受PN、EN支持。 营养状态评分 营养状态受 损评分 营养状态 正常营养状态 3个月体重丢失>5%,或 摄食量比正常低25%~50% 一般情况差,或2月体重丢 失>5%,或摄食量比正常 低50%~75% 疾病严重程 度评分 没有 (0分) 轻度 (1分) 中度 (2分) 患者营养需求 正常营养需要量 患者不需卧床,其蛋白质需要 量略有增加,但可经口服和补 充来满足。 患者需卧床,其蛋白质需要相 应增加,但大多数人可经人工 营养得以恢复。 没有 (0分) 轻度 (1分) 中度 (2分) 重度 (3分) 一般情况差,BMI<18.5, 或1个月体重丢失5%, (或3个月内体重下降15%) 或前1周摄食量比正常低 75%~100% >70岁者,加1分 重度 (3分) 患者需在ICU机械通气支持, 其蛋白质需要增加,不能人工 营养支持满足,但通过人工营 养可使蛋白质分解和氮丢失明 显减少。 年龄 营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分 营养评定 肠内营养 短期 胃肠造瘘 是 胃肠功能是否良好 长期 鼻胃管饲 短期 周围静脉 否 肠外营养 长期 中心静脉 胃肠功能是否恢复 是 完全营养 口服饮食 是 是否耐受 否 否 公式营养 更丰富或口服饮食 肠外营养的定义 Total parenteral nutrition(TPN) is a pharmacologic therapy whereby nutrients, vitamins, electrolytes, and medications are delivered via the central venous rote to patients who are unable to tolerate enteral nutrition. 由于疾病和原因不能经胃肠道补充营养而 需经静脉途径给予适量蛋白质(氨基酸)、脂 肪、博狗扑克haobc碳水化合物、电解质、维生素和微量元素, 以达到促进疾病恢复和生命支持的一种方法。 肠外营养的历史 1959年美国外科医生 Francis Moore热量/氮比 值为625kj(150kcal):1的理论 1961 年瑞典内科医生 Arvid Wretlin 首先制造 并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床 1967-1968 年美国外科医生 Stanley Dudrick和 Douglas Wilmore 1970-1974 年美国外科医生 Scribner 和法国外 科医生Solassol提出“Artificial gut” 1970年后由美国向全世界发展 1971年北京协和医院在临床上进行了正规的PN 第一例肠外营养 周绮思,1986年因患急性肠扭转, 全部小肠和-半的结肠切除,成 为“无肠女。中国第一例全静脉 营养终生维持的病例由此诞生。 这在中国是一个奇迹,在世界亦 属罕见。 1986年至今,作为中 国第一例切除了全部小肠和一半 结肠,靠静脉营养生存的妇女, 周绮思在社会各界的帮助下,已 像正常人一样生活了十多年。 1992年周绮思在医务界精心照护 下生下一个女儿,创造了向生命 挑战的奇迹。 肠外营养制剂 肠外营养制剂 能源制剂 ? 碳水化合物制剂:葡萄糖 ? 肠外营养主要能源,补充100g/天能显著节氮 - 提供4.1kcal/g - 浓度范围2.5-70% - PH 3.5-6.5 - 10%用于CPN 优点:1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点:1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 ? 高渗糖的危害:细胞内失水,渗透性利尿,高渗昏迷 葡萄糖 外源葡萄糖供给量一般从100~150g/d开始,占 非蛋白质热量(NPC)的50%~60%,总量不超 过300~400g/d。早期限制在2.5~4mg/kg.min ,不超过5mg/kg.min,经周围静脉输注,葡萄 糖浓度不超过10%,还需联合使用胰岛素。 ? 脂肪制剂 PN的另一种重要能源,一般占总热量的15%~30%,或占 NPC的30%~50%,补充量在0.8~1.5g/kg·d是安全的。 - 组成:植物油+乳化剂(卵磷脂、大豆磷脂) +等渗剂(氧)+水+氢化钠( PH 调 节剂,6.5-9.0)脂肪乳剂提供的热卡最 大50%;能量糖脂比 2:1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小:0.6?m的乳剂 中链三酯(MCT)的优点 中链三酯(MCT)能够直接进入线粒 体进行氧化,而长链三酯(LCT)则 需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速,更易从血流中廓清 力能 488kcal/250ml 力保肪宁 488kcal/250ml 脂肪乳剂的优缺点 优点- 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同 缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢,250ml需要至少6h 使用方法: 单独输注时速度要慢,先以 1ml/min 开始,输注 太快可致胸闷、心悸或发热等反应。 超过2.5g/kg·d或0.11g/kg.h将对TG水平、凝血 机能及呼吸功能产生不良影响。 需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。 高TG血症(>4~5mmol/L)患者不推荐使用脂肪 乳剂;合并脂代谢障碍(如重症胰腺炎早期)以及老 年患者,应酌情降低脂肪的补充。 建议使用合适的糖:脂比 葡萄糖与脂肪比例(%) 普通 配方 葡萄糖 经济 配方 高度 应激 危重 状态 Ⅱ型呼吸衰竭 糖尿病 肿瘤 60 40 90-100 0-10 70 30 70-100 0-30 40-60 60-50 40 60 脂肪乳剂 *葡萄糖: 脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源;价格低廉。 缺点:(1)过多输注耗氧量增加,CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。 氨基酸制剂 肠外营养的唯一氮源。临床常用平衡型氨基酸 ,安全剂量为0.75g/kg.d。 - 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 分类:必需AA 非必需 条件必需 氨基酸制剂 平衡氨基酸:8.5%乐凡命(渗透压810mOsm) 谷胺酰胺(Gln):力太(渗透压921mOsm) 复方氨基酸3AA:肝病 复方氨基酸9AA:肾用氨基酸 确定蛋白质需要量 (1g氮=6.25g蛋白质) 根据非蛋白热量:氮估算: 所需氮量=所需能量(kcal)/150 或所需蛋白质量=6.25×(kcal/150) 正常人普通饮食 1:300- 1:350 临床营养的普通配方 1:150 危重应激、高代谢的病人 1:100 其 ? 它 电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。 ? 维生素 维生素制剂有水溶性及脂溶性两种。 ? 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘等。 电解质每日需要量 电解质 标准TPN中含量(mmol) 常用制剂及量(ml) 钠 钾 镁 磷 钙 80~100 40~60 8~12 10 2.5~5 10%氯化钠 45~60 10%氯化钾 30~45 25%硫酸镁 8~12 磷酸钠制剂 10 10%葡萄糖酸钙 10~20 微量营养素 水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 肠外营养的营养种类 营养底物 脂肪乳剂 类型 长链 中长链 均衡氨基酸支链 氨基酸谷氨酰胺 浓度 30%、20%、10% 氨基酸 11.4%、10%、8.5% 葡萄糖 50%、25%、10% 三大静脉营养要素制剂一览表 ? 葡萄糖 ? ? ? ? ? ? 25%葡萄糖 10%葡萄糖 总量(ml) 500 500 热量(Kcal) 500 200 热量(Kcal) 550 500 氮量(克) 3.6 4.5 脂肪 总量(ml) 10%英脱利匹特 500 20%力能 250 总量(ml) 250 250 ? 氨基酸 ? 8.5%乐凡命 ? 11.4%乐凡命 肠外营养的应用指征 适用对象 1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者 ? 适用患者类型 – 胃肠道功能障碍的重症患者 – 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 – 存在有尚未控制的腹部情况者 ? 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 肠外营养的禁忌 ? 禁忌患者类型 – 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在 严重的水电解质与酸碱失衡 – 严重肝功能衰竭 – 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 – 严重高血糖尚未控制 ? 一旦患者胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 机体能量需要 ? ? ? Harris-Benedict 公 式 计 算 出 基 础 能 量 消 耗 (basal energy expenditure,BEE): 男性BEE(kcal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女性BEE(kcal)=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A W——体重(kg) H-——身高(cm) A——年龄(年) 能量代谢仪 可测得病人的实际静息能量消耗(resting energy expenditure, REE) 。 REE 值应是 BEE 的 110% 。代谢仪检测的结果提示, REE 值比 H-B 公 式的BEE值高10%左右。为此,在应用H-B公式时应作相应校正,即计算 所得的BEE值扣去10%,就是病人实际的REE值。 临床估算: 危重病患者急性应激期营养支持原则:20kcal/kg· d~25 kcal/kg· d 应激与代谢状态稳定后营养支持原则:25 kcal/kg· d~30 kcal/kg· d 正常人:30-35kcal· kg-1· d-1 中度应激:20-25kcal· kg-1· d轻度应激:25-30kcal· kg-1· d-1 高度应激:20kcal· kg-1· d-1 ? ? 间接热能测定仪: 监测呼吸商和实时能量消耗 影响因素 ? ? ? ? ? ? 体温升高1℃ 18—30y 营养不良 肥胖 妇女 70岁 +10% +10% +10% -10% -10% -10% 营养支持的时机 应用中可掌握如下原则 : 水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正 休克复苏后,循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血情况 血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳 肝、肾衰竭经过初步处理或净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除 中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南 ? 1, 危重病患者,营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、 呼吸功能稳定--包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下 才能进行。 2 ,危重病患者APACHE II10存在重度营养不良风险,需要营 养支持。 3 ,早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在 入ICU后24~72小时开始。 ? ? 4,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 (20 - 25 kcal/kg?day);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量 需要适当的增加(30-35 kcal/kg?day)。 肠外营养的输入途径 ? ? ? 经周围静脉输注: 经中心静脉导管输注: PICC: 概述 catheter Connector oversleeve Capped Wing hub 穿刺部位细菌含量(高―低) 股V---颈内V---锁骨下V --肘部V---腕部V 肠外营养的并发症 ? 技术性 ? 代谢性 感染性 ? 技术性并发症 ? 穿刺致肺损伤 ? 穿刺致血管、神经、胸导管等损伤 空气栓塞,最严重的并发症 ? 代谢性并发症 补充不足 血清电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏(EFAD) ? 糖代谢紊乱 低血糖及高血糖 肝功能损害 ? 肠外营养本身 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 ? 感染性并发症 感染性并发症主要是导管相关血行感染 临床表现: 突发的寒战、高热,重者可致感染性休克 预防措施: 放置导管应严格遵守无菌技术 避免中心静脉导管的多用途使用 使用全封闭输液系统 置管后的定期导管护理 每天评估、尽早拔出 肠外营养的监测 ? ? ? ? 全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标 全营养混合液 混合营养液是由各种营养成分按比例配 制而成。 ? 各营养素各司其职,有利于合成代谢。 ? 混合后高浓度的葡萄糖被稀释,可用于外周静 脉,还可避免输注过快引起的负反应。并且可 以根据情况调整含量。 ? 全营养混合液 的优点 ? ? ? ? 符合生理 有利于合成代谢 渗透压降低 减少脂肪乳剂副反应 胰岛素 (1)标准全肠外营养液(TPN): 含葡萄糖210g/L;控制液体量的配方为250 g/L;肾功能不良者配方 为280g/L。 (2)估算初始胰岛素用量: a.血糖>150mg/dl(8.4mmol/L)时,需10U/250g葡萄糖。 b.血糖>200 mg/dl(11.2mmol/L)时,需20-25U/250g葡萄糖。 c.血糖>250mg/dl(14mmol/L)时,需30-35U/250g葡萄糖 (3)按血糖和所用葡萄糖浓度给予。 如营养是24小时匀速入,可用恒速泵推注胰岛素(1-4μ/小时),血 糖维持在12mmol/L以下为宜,理想为6-10mmol/L。 举例(一) 患者赵丽平 女 65岁 身高:160cm 体重:70kg 主因“胃癌”行胃大部切除术术后1天。 T:370C 、BP:125/70mmHg 、HR:90次/分 WBC:11.9X109/L 、Hb:11g、博狗扑克haobcALB:28g/L 选用方式 TPN 能量供给 : 25Kcal/kgX70=1750Kcal 氮/热: 1:150,氮量 12g, 糖/脂肪: 3:2 ,糖/脂肪1110/740 50%GS500X4=1000 30%脂肪乳250ml=750 8.5%的乐凡命 1000ml 举例(一) ? ? ? ? ? ? ? ? 30%脂乳 50%GS 5%GS 8.5%凡命 15%KCl 10%Ca 格林福斯 水乐维他 250ml 500ml 500ml 1000ml 20ml 10ml 10ml 10ml 750kcal 1000kcal 100kcal 12g 10%NaCl 25%MgSO4 安达美 维他利匹特 50ml 2ml 10ml 10ml 肠内营养 (Enteral nutrtion,EN) 定义: 肠内或称经肠营养是经胃肠道用口服或管饲来 提供可满足、超过或补充代谢需要的营养基质及其 他各种营养素的营养支持方式。 粘膜屏障的组成 ? 机械屏障:细胞结构 紧密连接 绒毛完整性 ? ? ? 生物屏障:肠道固有菌丛(probiotic原籍细菌) 免疫屏障:SIgA 表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴 化学屏障:消化液 酸碱度(胃酸) 胃蛋白酶 肠内营养的优越性:“四屏障学说” 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 机械屏障 生 物 屏 障 化 学 屏 障 肠内 营养 免疫屏障 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 有助于肠道细胞正常分泌IgA 术后肠道功能恢复时间 胃的功能于术后1-2天 恢复正常 小肠的蠕动、消化、 吸收功能在术后几小 时即恢复正常 1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniques[J]. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-1554 2. Schroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healing[J]. JPEN, 1991, 15: 376-383 肠道粘膜的营养 30%来自动脉血液供应 ? 70%来自腔内营养物质----腔内 营养 ? 组织特异性营养因子----Gln & Diet fiber ? 肠内营养的重要作用 ? ? ? ? ? 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏 黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172. 维护胃肠道功能 EN后(能全力): 结肠粘膜层结构完整, 肠腺排列紧密, 间质均匀 TPN后: 结肠粘膜层相对变薄, 肠腺排列疏松, 间质稀少 减少术后并发症 菌血症 腹腔脓肿 导管败血症 其他 肺炎 总并发症 0% 10% 20% 30% 40% p 0.05 肠外营养(n=112) 肠内营养(n=118) 患者百分数 50% 60% 术后早期肠内营养显著降低并发症发生率 REF: Frederick et al, Ann Surg 1992 肠内营养比肠外营养的优势小结 生存 感染并发症 高血糖 住院时间 ? ? ? ? -0.6% -8% -30% -1.2天 ? 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用,应积 极采用肠内营养支持 ? 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足, 应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220. 肠内营养的应用指征 经口摄食不能、不足或禁忌者; 营养的需要量增加,而摄食不足者:大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等; 胃肠道疾病:短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺 疾病等; :术前、后的营养补充,肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 管饲喂养适应证 胃肠道是否有功能 否 肠外营养 是 膳食摄入90%需要量 否 管饲喂养 是 膳食摄入 营养支持开始的时间 早期营养? 水电解质平衡 应激 循环系统稳定 呼吸功能稳定 24 ~ 48h 营养支持 肠内营养的实施 ? ? 途径: 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管 方法: 缓慢、匀速,用输液泵控制输注速度。 要避免一次大量推注营养液。 室温较低时要将营养液适当加温。 肠内营养制剂的分类 整蛋白型: 以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常 者,完全消化才能吸收 ? 短肽型: 以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂,适 用于胃肠道消化、吸收功能不良者 ? 氨基酸型: 纯氨基酸配方 ? 制剂的最终浓度为24%,可供能4.18kj(1kcal)/ml 肠内营养制剂的种类 预消化型 氨基酸型、短肽型 乳清蛋白水解产物,肽类,结 晶氨基酸。 低聚糖,糊精,大豆油及中链 三酯。 ? 渗透压较高。 ? 适用于胃肠消化、吸收功能不 良者。 ? 整蛋白型 ? 酪蛋白,麦芽糖、糊精,玉米 油或大豆油。 ? 渗透压较低。 ? 适用于胃肠功能正常者。 种类 能量 (kcal/ml) 蛋白含量 (g/100ml) 糖:脂 特殊含量 适用症 瑞素 瑞能 瑞代 1 1 .3 0.9 0.55 0.65 0.55g 6.5 : 3.5 4.3 : 5.7 6.2 : 3.8 膳食纤维 免疫增强剂; 抗氧化剂 70%缓释淀粉 30%果糖 营养支持 肿瘤 糖尿病、 应激高血糖 EN输注方法 ? ? ? ? 原则: 1,首选连续泵输注法 2,低浓度、低剂量、低速度开始,逐渐增加至全量 浓度与剂量 (标准配方从0.3kcal/ml开始,2~5d达到标准浓度; 第1d用量一般为总量的1/4,据患者耐受情况, 2~4d 加至全量;开始速度一般为25~50ml/h,每12~24h增 加25ml/h,最大速度为125~150ml/h;) 3,温度 一般保持在37℃左右。 ? ? 管饲输入方式 分次投给: 每天6~8次,每次200ml。 间歇重力滴注: 每天4~6次, 每次250~500ml, 持续12~24小时。 连续输注: 每天连续24小时均匀输注。 肠内营养作为唯一营养来源: 如:2000kcal/日 管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度) 第一天 速率 ml/h 20 第二天 40 第三天 60 第四天 80 第五天 100 第六天 100 量(ml) 时间(h) 间隔(h) 400 20 4 800 20 4 1200 20 4 1600 20 4 2000 20 4 2000 20 4 能全力 输注系统 鼻管 输液泵 造口管 ?胃 经皮内窥镜引导下胃造口管 ( PEG) 胃球囊造口管(G-Tube) ?肠 经皮内窥镜引导下空肠造口管 (PEJ) 空肠造口管(Jejunokath) 鼻空肠管的放置 ?内镜引导下 ?X线引导下 ?手法盲插 ?螺旋营养管 副作用: 口咽部与上呼吸道感染 逐渐加大浓度 控制速度 保证无菌、不变质 加热器 肠内营养输注方式比较 优点 一次性输注 操作简单 缺点 胃肠道并发 症多 胃肠道并发 症仍较多 活动时间少 适应证 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 适用于鼻饲喂 养的患者 危重病人及空 肠造口的患者 间歇性 重力滴注 操作简单 患者有较多的活 动时间 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 连续输注 肠内营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 应激性高血糖 – ICU中普遍存在的一种临床现象 ? – 直接影响各类重症患者预后的独立因素 ? 高血糖的发病原因 – 接受高热卡膳:(6.28~8.37) ×103kJ/L – 糖尿病 – 高代谢或皮质激素治疗期间 – 老年患者:糖耐量不足 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 ? 严格控制血糖的意义 – 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) – 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) – 缩短机械通气时间与住院时间 – 降低住院总费用 ?理想的目标血糖:6.1-8.3 mmol/L 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 强化胰岛素治疗中的注意事项 ? ? ? 密切检测血糖,及时调整胰岛素用量,防止低血糖发 生 控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注,避免血糖波 动 ?任何形式的营养支持,应配合强化胰岛素 治疗,严格控制血糖水平≤8.3mmol/L,并 应避免低血糖发生 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 导致腹泻发生的因素 ? 同服治疗药物 – 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 ? ? ? 营养不良或低蛋白血症 – 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 – 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 – 配制、输送、室温下时间过长 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364. 如何预防和治疗腹泻:疾病或药物因素 高热、脱水 补充液体,纠正血容量+退热+避免抗 生素过分使用 建议短肽配合胰酶,帮助脂肪吸收+避 免使用脂肪含量过高的营养制剂 先用葡萄糖盐水进行过渡,耐受后 再行肠内营养 暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染, 可添加益生菌 脂肪吸收不良 长期禁食后 药物影响 如何预防和治疗腹泻:肠内营养相关因素 灌注速度过快 速度由低到高,使用肠内营养输注泵 配方冷 用加热器将配方维持在24-35摄氏度 污染 24小时更换泵管及输注管+遵守操作规程 营养液配方 不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方 导致腹胀、恶心、呕吐的因素 ? ? ? ? ? ? 膳食的种类:高浓度、高脂含量 药物:剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病:如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切 术后 输注溶液的浓度、温度及速度 如何处理腹胀 根据病人的具体情况,减慢甚至暂停输注 ? 降低浓度 ? 冷液体加温 ? 逐渐加量,使肠道有一定的适应过程 ? 举例(二) 张华 男 65岁 身高:170cm 体重:70kg 患者不小心摔伤头部,颞叶着地。当时无意识障碍, 未重视。2小时后频繁呕吐、躁动不安,急送入院。 查体:体温36.5℃,脉搏100次/min,呼吸26次/min, 血压110/68mmHg。病人昏迷,双侧瞳孔散大,直径6mm, 对光反射消失,颈强直,四肢出现运动障碍 头颅CT:右侧半球硬膜下高密度出血,中线左移。 急诊行开颅减压术 举例(二) 营养支持方式:肠内营养 营养方式 :鼻饲 能量:70kgX25kcal/kg=1750kcal 制剂:整蛋白型:能全力、瑞素等(500kcal/瓶) 输注方式:持续输注 注意事项:浓度、速度、剂量 不足的能量可由肠外营养补充 免疫营养临床应用 临床深入研究发现,重症病人的免 疫功能紊乱是导致感染甚至死亡的重要 原因,而常规营养支持并不能使其免疫 功能恢复。 免疫营养临床应用 免疫营养指免疫药理作用的营养物质,含特定营养 素,能防治营养缺乏,维持正常、适度的免疫反应,调 控细胞因子产生和释放,减轻有害的炎症反应,维持肠 屏障功能等,如谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω3FA(或鱼油)、核苷和核苷酸。 谷氨酰胺(Gln) 为高效能量物质,每克分子Gln完全氧化产生30克 分子ATP, 肠粘膜细胞及各快速生成细胞(淋巴细胞、 成纤维细胞、巨噬细胞)的主要能源物质。参与抗氧 化剂谷胱甘肽的合成。 缺乏Gin可导致小肠、胰腺萎缩,肠屏障功能减退 及细菌移位等。骨骼肌中缺乏Gin可使蛋白质合成率下 降。Gin缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发 生Gin缺乏。 现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺,因其 在溶液中不稳定,易分解为焦谷氨酸及谷氨酸, 两者是一种神经递质,有潜在毒性;由于加入 TPN液需要临时配制 ,不能久存使用不方便。 目前已有Gln二肽的商品出售,即甘氨酸— —谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作为TPN中 Gln源。口服Gln50g/d可长期耐受。 精氨酸 ? 可刺激胰岛素和生长激素的释放,从 而促进蛋白质合成。 淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈 合等细胞的很好能源。 ? 生长激素 基因重组的人生长激素 0.1u/Kg/d ,im/(H),7-14 d 外科营养支持的原则 ? ? ? ? ? PN与EN之间优先选用EN PPN与 CPN之间优先选用 PPN EN不能满足营养需要时可用PN补充 营养需要较高或需短期内改善用CPN 需较长时间营养支持者应设法应用EN 小 结 营养支持是危重病人综合治疗的重要组成部分, 合理的营养支持(营养支持方式合理、博狗扑克haobc营养物质供给 比例和量合理、营养支持并发症的预防),是保证病 人尽早康复的重要措施。

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